Skip to content Skip to sidebar Skip to footer

Quel est le taux normal de DFG à 60 ans ?

Quel est le taux normal de DFG à 60 ans ?

Est-ce que le DFG varie ? Le DFG est remarquablement stable à travers le temps, mais n’est pas fixé, comme on le croit trop souvent. Il varie d’un jour à l’autre et même à l’intérieur d’une même journée. Est-ce que la banane est bonne pour les reins ? Les reins sont en charge de l’équilibre de notre organisme. En filtrant le sang, ils régulent la quantité d’éléments présents dans le corps. Si vous mangez une banane par exemple, ils s’activent pour éliminer l’excès de potassium.30 avr. 2019 Quel est le taux normal de DFG à 55 ans ? Débit de filtration glomérulaire mesuré Le DFG «normal» est de l’ordre de 120 ml/min/1,73 m2. La perte progressive «physiologique» de la masse néphronique est associée à une diminution moyenne du DFG d’environ 0,5-1 ml/min/1,73 m2 par année à partir de l’âge adulte. Quel fruit pour nettoyer les reins ? La pastèque Elle contient plus de 90 % d’eau ce qui en fait un fruit très peu calorique. Riche en vitamines et en sels minéraux, la pastèque permet de prévenir certaines maladies touchant les voies urinaires comme la cystite. Elle aide aussi à renforcer les reins.19 oct. 2022 Est-ce que le chocolat est bon pour les reins ? Le chocolat contient aussi de la théobromine : un alcaloïde amer de la même famille que la caféine. Il agit sur les reins, c’est un diurétique, et il a un effet antitussif.20 avr. 2019

Quels fromages pour les reins ?
Quelle viande bonne pour les reins ?
Quel fruit est bon pour les reins ?
Est-ce que le poireau est bon pour les reins ?
Quel petit déjeuner pour insuffisance rénale ?
Quel fromage pour les reins ?
Quel fromage pour insuffisance rénale ?

Quels fromages pour les reins ?

effet, la dégradation des protéines entraîne la formation de déchets azotés qui sont éliminés par les reins. au dîner, possibilité de prendre un complément protidique (50 à 70g, soit un œuf, une tranche de jambon blanc…). A chaque repas, introduire un produit laitier (yaourt, fromage blanc, petits suisses, fromages).

Quelle viande bonne pour les reins ?

Des chercheurs ont découvert un lien entre pathologies rénales et importante consommation de viande rouge. D’autres sources de protéines seraient donc à privilégier, telles que la viande de volaille ou le poisson.19 juil. 2016

Quel fruit est bon pour les reins ?

La pastèque Elle contient plus de 90 % d’eau ce qui en fait un fruit très peu calorique. Riche en vitamines et en sels minéraux, la pastèque permet de prévenir certaines maladies touchant les voies urinaires comme la cystite. Elle aide aussi à renforcer les reins.19 oct. 2022

Est-ce que le poireau est bon pour les reins ?

Il soulage les infections urinaires Pour prévenir les infections, on leur conseille de boire beaucoup d’eau et de consommer des aliments diurétiques comme le poireau. Ce légume, sous forme de bouillon par exemple, aide à éliminer l’acide urique. Il est excellent pour les reins et le foie.8 oct. 2021

Quel petit déjeuner pour insuffisance rénale ?

Protéines – Selon le stade de votre maladie rénale, vous devrez peut-être limiter l’apport en protéines, ou au contraire en consommer davantage. Parmi les sources de protéines au petit-déjeuner : 100 g de yogourt, ¼ tasse de fromage cottage, 1-2 œufs, 1 c. à soupe de beurre d’arachides.14 avr. 2020

Quel fromage pour les reins ?

A chaque repas, introduire un produit laitier (yaourt, fromage blanc, petits suisses, fromages). Il existe des protéines d’origine animale (viandes, poissons, œufs, charcuteries et produits laitiers) et végétale (pomme de terre, céréales, légumineuses, graines et fruits oléagineux).

Quel fromage pour insuffisance rénale ?

A chaque repas, introduire un produit laitier (yaourt, fromage blanc, petits suisses, fromages). Il existe des protéines d’origine animale (viandes, poissons, œufs, charcuteries et produits laitiers) et végétale (pomme de terre, céréales, légumineuses, graines et fruits oléagineux).


bonsoir à toutes et à tous voilà c’est ma deuxième saison ce soir Francis Guinard secrétaire général   d’usdb donc session sur la fonction rénale du sujet âgé donc je remercie tout d’abord bien   sincèrement professeur Jean Michel Halimi chef de service du chu de Tours et que j’ai encore mis à   contribution pour nous parler de la dégradation de la fonction rénale du sujet âgé et de son suivi   et je l’ai mis à contribution parce que c’est un très bon communicant sur la maladie rénale   chronique alors en effet nous travaillons depuis déjà plusieurs années sur de nombreux projets   avec le professeur Halimi ça a d’abord été le cas de François Blanchecotte avec l’ajout à la   créatininémie du calcul de la clairance estimé par la formule de cockroft ça remonte quand même   à quelques années et puis ça a été l’urps biologie ce dont je suis président donc un   travail approfondi depuis 2015 avec professeur Halimi sur une action pluri professionnelle en   région centre val de loire qui associe les biologistes les médecins les pharmaciens les   infirmières pour améliorer le dépistage et le suivi des patients atteints de maladies rénales   chroniques cette action s’appelait mieux dépister pour mieux soigner elle s’est déroulée sur deux   ans et plusieurs objectifs ont été atteints c’est la standardisation du dosage de la créatinine par   méthode enzymatique l’estimation du dfg au moyen de l’équation ckd-épi et l’historique   du dfg sous forme de graphe ce qui a été un gros progrès et qui a facilité quand même le travail   des médecins prescripteurs pour repérer une insuffisance rénale chronique qui s’installait   et on a également assuré la promotion du rapport albumine sur créat une fois par an   chez les patients à risque et finalement abouti à une modification de la nomenclature des actes   de biologie médicale qui a repris tous ces éléments maintenant bien nous sommes passés à   une expérimentation article 51 sur les entretiens proposés par des biologistes aux patients à risque   d’irc ces expérimentations qui a pris un peu de retard avec la crise sanitaire mais nous avons   nous travaillons toujours en coordination avec le professeur Halimi et les médecins prescripteurs   et bien maintenant je vais lui laisser la parole il ne nous a préparé une conférence   d’une demi heure à peu près et vous pourrez poser vos questions à la suite de cet exposé  bonjour je remercie les organisateurs de m’avoir proposé de parler de fonction rénale chez le   sujet âgé avec des biologistes moi je suis pas biologiste je suis néphrologue je m’occupe au   quotidien des patients qui ont des maladies rénales ont d’hypertension artérielle parfois   dialyse et parfois aussi transplantation rénale et donc on va à papoter un peu sur ces sujets   là si vous voulez avoir mes liens d’intérêt les voilà on va commencer par des chiffres   parce qu’il faut bien avoir des idées en tête concernant l’insuffisance rénale chronique   terminale et d’abord son incidence on a à peu près 15 500 patients qui arrivent au stade terminal   de leur fonction rénale de l’insuffisance rénale avec 12000 dialysés et 3500 greffés donc ça c’est   un point important pour fixer les idées mais ce qui est probablement encore plus important   c’est chaque année aussi on a parmi les 12000 dialysés on en a 8000 qui décèdent et donc c’est   16 % c’est-à-dire un patient sur six qui est mis en dialyse à la fin de l’année il n’y est plus,   2,5% des greffés et puis une prévalence qui est à peu près de 1300 patients par million   d’habitants ce qui veut dire qu’à la fin on a en France 90 000 patients dont 50000 sont   dialysés 40000 sont greffés et quand on voit le nombre de nouveaux patients greffés 3500 on se   dit finalement c’est pas mal la réalité c’est qu’en attente de greffe y en a 15 000 minutes   donc on est à 10 000 patients qui sont pas greffés dans l’année alors qu’ils en auraient besoin ça   coûte un peu d’argent 4 milliards d’euros pour ces 90 mille patients 90000 80000 euros par an   pour les patients dialysés 80000 euros à peu près par an la première année pour les greffés   mais ensuite vingt mille euros par an et puis ces gens là qui arrivent en dialyse ils ont 70 ans en   moyenne la moitié sont diabétiques la moitié ont des antécédents cardiovasculaires majeurs   donc c’est des grandes populations enfin les populations à hauts risques plus exactement et   vous voyez que si on prend des gens à 65 ans de la population générale c’est ma flèche verte ils   ont un horizon temporel de vie âgé de 15 ans et puis quand on regarde les patients soient   rénaux chroniques terminaux ont sept ans de moins et diabétique encore deux ans de moins conc c’est   pas très bon donc ça c’est les chiffres du chiffre c’est important de les connaître ça dit pas tout   ça c’est comment ça se passe au quotidien donc impatient ici un peu âgé qui vient quatre heures   trois fois par semaine qui pendant la dialyse pas le plus souvent va être tranquille va pas   avoir trop de difficulté parfois enfin dialyse on a quand même des crampes on a parfois des maux de   tête et des malaises des hypotensions donc après c’est un peu compliqué à la maison le même jour   puis le lendemain ça va mieux et le surlendemain on revient en dialyse donc on a aussi des patients   jeunes je sais qu’on doit parler des patients âgés mais aussi des patients jeunes ici sur la photo il   sourit enfin il a une fistule on peut mettre aussi un cathéter le dialyse comme vous le voyez et puis   quand on regarde pas seulement la dialyse mais la greffe ou la dialyse péritonéale finalement on a   quoi la greffe la qualité de vie est meilleure mais avec des risques de rejet et d’infection de   diabète des risques cardiovasculaires importants et puis les risques le cancer et de lymphome qui   sont également non nul au prix de quand même beaucoup beaucoup de médicaments au long cours   et puis les dialysés perito neo est bien aussi leur qualité de vie est peut-être pas mal souvent   ils sont à la maison c’est souvent des personnes âgées ou des gens qu’on va greffer non il faut   quand même le mettre un cathéter dans le ventre moralité on doit tout faire pour réduire le risque   d’insuffisance rénale chronique terminale on en est tous conscients et je vais revenir à ce   risque donc l’âge médian je vous l’ai dit c’est 70 ans c’est à droite mais regardez bien on va de   0 à 100 ans donc à des gens qu’on prend en charge en dialyse et l’age en soit n’est pas le problème   problème c’est le kilométrage mais si les gens sont en bonne santé et vont bien pas raison de   leur proposer la dialyse s’ils en ont besoin et vous voyez ici le taux standardisé d’arrivée en   insuffisance rénale chronique terminale donc la plupart dialysés entre 65 et 74 ans c’est 440   nouveaux patients par million d’habitants plus de 75 ans on est presque à 700 et plus l’âge   augmente plus eu ce taux standardisé augmente ici on le voit un peu mieux avec les figures   on voit surtout la différence entre les hommes et femmes qu’il s’agisse de l’incidence de la science   rénale chronique terminale ou qu’il s’agisse de la prévalence vous le voyez cas des patients très   âgés quand même qui sont pris en charge en dialyse et qui restent en dialyse l’autre point c’est   qu’est ce qui s’est passé depuis 2012 jusqu’à 2018 est-ce qu’elle des différences importantes   en termes d’incidence en termes de classes d’âge pour l’arrivée en insuffisance rénale   chronique terminale on n’a pas des différences fondamentales d’incidence mais comme les gens   sont en dialyse leur prévalence augmente ce qui augmente beaucoup c’est la prévalence   des gens qui sont entre 65 ans et 74 ans mais les gens qui sont un peu plus jeunes aussi ont   une prévalence augmente et les plus âgés aussi ça c’est une diapositive à mon avis importante   parce que quand on regarde à gauche l’incidence annuelle par mode de suppléance on s’aperçoit   que quand on arrive en phase d’insuffisance chronique terminale on à 145 patients par   million d’habitants qui sont pris en charge en hémodialyse on en a que 17 qui sont en dialyse   péritonéale et en greffe c’est à dire en greffe avant d’avoir besoin de dialyse on en a que 7 donc   c’est pas quelque chose qui est très important malheureusement pourtant c’est quelque chose qu’il   faut absolument développer et puis les greffés rénaux il y en a beaucoup entre 65 et 74 ans mais   il y en a aussi maintenant qui ont plus de 85 ans donc c’est des données qui sont nouvelles et qui   sont importantes donc si on en revient maintenant à la fonction rénale en tant que telle c’est ce   que je raconte à mes étudiants en permanence la première chose c’est de comprendre de quoi on   parle et donc ça commence par la mesure et ça commence par la variation de créatinine ce que   ça veut dire donc vous connaissez par coeur nos étudiants ont du mal à se mettre en tête que la   relation entre créatinine et débit de filtration glomérulaire est une relation qui est hyperbolique   pas très simple à mettre en tête et donc quand on est impatient de 70 ans qui avait 100 micromoles   par litre de créatine qui passe à 300 ça veut dire son dmg passe de 70 à 19 donc c’est une   variation considérable alors que le patient qu’à 500 micromoles et qui passe à 700 il était à   onze il passe à 7 la variation est absolument mineure et donc autant pour le biologiste que   pour le médecin surtout si il est en formatios plus la créatinine est élevée et plus et sa   variation qu’il va falloir considérer pour mieux comprendre ce qui lui arrive alors que plus la   créatinine est faible et plus c’est la variation de dfg qu’il va falloir considérer parce qu’elle   ne donnera plus d’informations que la créatinine en tant que tel chez le sujet âgé en particulier   la situation n’est pas très simple d’abord ça vous le connaissez évidemment par cœur sur les   aspects analytiques de dosage entre le ch a fait les différents jafé je devrais dire ulcos croft   puis la méthode enzymatique puis le mdrd puis une réexpression du mdrd puis le cycle des ckd-épi   et puis finalement la standardisation de cette méthode à l’idms donc on a vu pendant ces derniers   45 ans énormément de énormément d’amélioration de la mesure et d’expression des résultats pour aider   les cliniciens à prendre des décisions adaptées maintenant quand on en est là on se dit bon mais   c’est bon on a compris c’est là sauf que depuis le ckd epi oui mais mdrd puis ckd-épi vous savez tous   que c’est comme ça qu’il faut exprimer le débit de filtration glomérulaire le ckd épi d’arriver   en 2009 mais depuis il y a eu le bis 1 et 2 puis a eu le face donc ces deux éléments relativement   intéressants et qui prennent dans le compte l’âge et qui sont peut-être meilleurss sans   doute meilleur que le ckd épi et le mdrd quand on regarde je n’ai pris qu’une seule étude qu’une   étude de leurs vues sur les comparaisons entre différentes formules pour les patients âgés vous   voyez les patients entre 70 et 80 ans en moyenne ils ont été évalué en fonction de s’ils avaient   je sais pas une mdrd ou une ckd-epi etc en fait quand on compare ckd-épi avec mdrd globalement   c’est ckd épi qui gagne mais quand on compare bis 1 avec ckd-épi c’est bis1 qui gagne sera le   plus souvent qui gganet et fas contre ckdp-épi c’est aussi fas qui gagne donc finalement ces   nouvelles formules nous apportent quelque chose je vais vous montrer juste face parce que c’est   la dernière fas ça veut dire full age spectrum ce qui veut dire qui est adapté à toutes les classes   d’âge qu’on ait deux ans ou qu’on ait 85 ans donc c’est quand même un élément très intéressant donc   avec une formule où on à la créatinine l’âge et puis un paramètre qui s’appelle Q et ce qu est   en micro mole et dépend de l’âge et du sexe donc vous voyez le biais n’est pas très important sur   la figure que je vous ai montré a et b à c’est toute la population B c’est juste les les enfants   en dessous de 18 ans vous voyez que le biais est très faible et finalement autour de la moyenne de   biais de 0 on n’a pas de grande différence sauf bien sûr pour le dfg très important mais ce qui   est logique est sorti ce mois-ci un fas modifié c’est pas très différent le concept est exactement   le même simplement il ya eu des toutes petites modifications pour améliorer encore l’équation   et vous avez ici avec une ligne noire qui va de 0 à 90 ans sur le biais donc jusqu à peu près 10   ans ce fas modifié n’est pas génial en revanche après on a vraiment la sensation d’avoir une   amélioration nette des performances donc c’est quelque chose qui est intéressant donc ça vient   de sortir ce mois-ci alors si on en revient au delà de l’aspect mesure et puis l’aspect quelle   équation il faut utiliser chez le sujet âgé il faut reconnaître que ces sujets âgés ont souvent   des dfg qui ne sont pas tout à fait normaux et quand on regarde ici dans une communauté   de patients qui étaient pas sélectionnés sur la fonction rénale mais qui ont été tirés à la volée   entre guillemets pour évaluer la fonction rénale et bien leur dfg pour un certain nombre d’entre   eux sont les deux tiers sont entre 60 et 89 donc on se dit finalement c’est pas mal en revanche   quand on a quand on regarde vraiment bien on a quand même un certain nombre 7% qui en moins de   32 des dfg et puis un certain nombre aussi qui ont entre 30 et 59 donc un dfg qui n’est pas   normal chez beaucoup de patients donc que faire de ces patients là c’est un vrai soucis c’est un vrai   soucis d’autant que quand on regarde leur fonction rénale va continuer à s’aggraver au cours du temps   les hommes vont s’aggraver un peu plus vite que les femmes en termes de dégradation de fonctions   rénale les diabétiques vont s’aggraver un peu plus rapidement que les non diabétiques et puis   ceux qui ont un dfg dit 3 ou 4 c’est-à-dire des fonctions rénales un peu plus altérées risquent   de s’aggraver un peu plus rapidement que ceux qui ont des ckd 1 2 c’est à dire des objets   supérieurs à 60 avec éventuellement des anomalies rénales mais un dfg supérieur à 60 donc c’est un   élément très important la fonction rénale est en moyenne plus basse chez ces patients pour certains   ça correspond probablement à une anomalie de l’évaluation elle même l’équation n’est pas   adaptée mais malgré tout il y en a beaucoup qui s’aggrave avec le temps et qui s’ils continuent et   que dieu leur père qu’ils prennent vie et bien ils peuvent arriver en dialyse quand on regarde à la   fin parmi ces patients combien d’entre eux ont des stades évolués de dégradation de fonction rénale   on s’aperçoit qu’avec 60 après soixante dix ans la prévalence de l’insuffisance rénale chronique   un stade 3 est énorme et stade 4 elle n est pas négligeable non plus donc c’est un vrai soucis   quand on regarde aussi sur une grosse population ici de patients diabétiques hommes et puis la   population générale la proportion de gens qui ont à dfg inférieur à 60 en fonction de l’âge qui est   en en abscisse vous voyez qu’au départ on a très très peu de patients qui ont un dfg inférieur à 60   finalement plus le dfg plus l’âge augmente parfois pardon au dessus de 81 ans voire au dessus de 90   ans et puis vous avez une population qui est à gros risque d’avoir un dfh anormal en particulier   s’ils sont diabétiques et ici le fait d’avoir une l’albuminurie faible plutôt un élément protecteur   même si elle n’est pas évident parce que la courbe n’est pas exactement la même chez la femme mais on   a quand même une augmentation extrêmement forte après 80 ans de la probabilité d’avoir un dfg   infèrieur à 60 donc à la fois on se dit peut-être que c’est l’équation qui nous joue un tour et que   y’en a pas autant mais à la fois il s’aggrave et un certain nombre vonten dialyse par exemple ce   patient c’est un patient banal lambda que j’ai vus en consultation je les ai vus alors qu’il   avait une fonction rénale très altérée donc ça c’est une une courbe qu’on utilise qu’on utilise   très fréquemment chez les patients en tout cas à tours on a en abscisse les années qui passent   et puis en ordonnées la créatinine sous une forme particulière puisque en haut on est à 68   micromoles en bas de la courbe on monte à 78 et au milieu on n’est pas à la moitié entre les deux on   est plutôt aux alentours de 140 ce qui nous permet d’avoir une évaluation linéaire de la progression   de l’insuffisance rénale plutôt qu’hyperbolique et donc les points ça représentent la créatinine et   voyez ce patient quand je le vois c’est la flèche en haut à droite vous descendez vous regardez   la créatinine est très élevée il a une créatine et à 353 micromoles par litre et on appelle les   biologistes vous savez bien qu’on passe notre vie à appeler les biologistes pour avoir des résultats   de créatinine et vous voyez la vitesse d’évolution en fait ça commence 8 ans avant il avait un   diabète personne ne savait rien à ce moment là on voit la dégradation de fonction rénale sur quatre   ans et sur quatre ans il perd 10 millilitres par minute et par an au bout de quatre ans il c’est un   syndrome coronarien aigu le diagnostic de diabète est fait il a une protéinurie importante et la   vitesse d’évolution ensuite augmenté pour passer à 15 millilitres par minute et par an alors pourquoi   le médecin généraliste à dégainer à ce moment là pour l’envoyer au néphrologue je ne le sais   pas il aurait pu l’envoyer avant il aurait pu l’envoyer après mais on ne peut pas dire que ce   patient n’a pas été surveillé il l’a été mais pour autant quand il arrive à la première consultation   c’est pratiquement le moment où il faut débuter la dialyse on peut avoir des dégradations extrêmement   rapides chez les patients diabétiques ici c’est un patient diabétique de type 2 avec des infections   à répétition mediastinite etc et qui dégrade sa fonction très très vite donc ça maintenant   c’est une un phénotype qu’on connaît bien c’est une néphropatie diabétiques sur laquelle s’est   surajoutée une maladie poste infectieuse qui est une maladie grave d’après les gens   vont malheureusement très vite en dialyse alors qu’est ce qu’il faut faire les recommandations   has sont là elles nous donnent un certain nombre d’informations et je vous propose de les regarder   le premier point c’est elle propose l’estimation la plus fiable pour le dfg et donc d’utiliser la   classification quasi go de la maladie rénale chronique et d’exprimer le tfg on ckd épi donc   si on veut avoir le dfg actuellement on dit qu’ils gardaient le ckd-épi ensuite pour l’adaptation de   la dose de médicaments on dit attention les médicaments ont été évalué avec le co croft   et kdigo dans l’immense majorité des cas et donc faut plutôt regarder cockroft pour savoir comment   adapter la dose des médicaments évidemment pour les prescripteurs pour les cliniciens c’est quand   même pas le plus simple donc qualification qu’à kdigo vous la connaissez probablement elle est   séparée horizontalement par l’e dfg chez qui va 2 1 2 3 à trois des quatre simples en fonction du   dfg supérieur à 90 60 89 45 59 30 44 15 29 ou inférieure à 15 et puis verticalement par les   catégories d’aluminerie inférieur à 30 mg par 24h ou comme vous voulez la catégorie 2 c’est entre   30 et 300 seller microalbuminurie et catégorie 3 c’est supérieur à 300 et à partir de là la   classification qu’à kdigo a séparé les patients en fonction de leur risque donc ceux qui sont   en vert ont un risque faible d’aller en dialyse les jaunes ont un risque un peu plus important   les orange un peu plus importants et les rouges un risque très important mais même au sein des   rouges dans la réalité ceux qui ont un dfg en plus bas ont un risque plus important ceux qui ont une   albuminurie encore plus forte que 300 par exemple trois mille ont un risque encore plus important   alors l’élément nouveau qui faut avoir en tête c’est que depuis un an il existe un parcours mrc   pour les néphrologues dans leur établissement je veux dire par là qu avant les patients qui   avaient une insuffisance rénale chronique de stade 4 ou de stade 5 venaient en consultation   la facturation était faite de cette consultation et ils repartaient chez eux depuis un an existe   un parcours mrc c’est à dire les patients qui ont une assurance rénale chronique avec un stade   4 ou 5 et bien la facturation ne va pas se faire à la consultation mais au parcours et il faudra pour   cela rentrer un certain nombre de données avoir une consultation du néphrologue une consultation   annuelle par l’infirmière une consultation anuelle par les diététiciennes et une fois   que tout ça est fait l’établissement peut recevoir 375 euros par patient stade 4 575 euros en stade   5 c’est une vraie modification de prise en charge et on espère qu’elle va permettre de ralentir la   vitesse d’évolution des patients l’autre point c’est en dehors des services de néphrologie   qu’est ce qu’on dit aux médecins notamment les médecins généralistes il ya deux éléments il ya   toujours les recommandations has et mais il ya aussi les rosp donc les éléments qui finalement   sont pris en compte aussi dans la pratique qui sont vérifiés par l’assurance maladie chez des   patients diabétiques on dit albuminurie à une fois par an créatinine les mesures du dfg estimations   du dfg pardon une fois par an chez l’hypertendu albuminurie et dfg au diagnostic mais on verra que   pour les rosp c’est différent et l’insuffisance rénale chronique on dit on mesure la créatinine   donc on évalue le dfg tous les dfg / mois ‘ par dix en mois autrement dit si vous avez un dfg à   40 c’est tous les quatre mois si vous avez un dfg à 30 c’est tous les 3 mois 6 et 20 c’est tous les   deux mois et ensuite évidemment c’est adapté à la vitesse d’évolution et pour les autres éléments à   part le débit de filtration glomérulaire qu’il faut estimer et bien c’est pas très clair mais   enfin au moins au début peut-être une fois par an liot n’occasionne phosphore numération pth   vitamine d dans les rostne disent pas tout à fait la même chose puisque par exemple pour   le patient hypertendu ici sur cette diapositive l’indicateur c’est que le médecin traitant doit   pour un certain nombre de patients donc traités par anti hypertenseur ben il doit rechercher de   manière annuelle une protéinurie ou un dosage annuel de créatinine avec estime et dosages   annuel de la créatine et avec estimation du débit c’est ce qui a été proposé il ya quelques années   et puis au 31 décembre 2010 c’est l’assurance maladie s’est aperçue que finalement le dépistage   de la maladie rénale restait très faible puisque 50% des médecins dépistaient moins de 6% de leurs   patients hypertendus donc finalement c’était pas très bon et puis beaucoup de patients avaient la   microalbuminurie dosée plutôt que la protéinurie donc c’était pas très simple et donc vous voyez à   la fin en bas à gauche ce qui a été modifié donc maintenant la rosp pour les médecins généralistes   c’est recherches annuelles de protéinurie ou de microalbuminurie et de créatinine tous les ans   donc ça rapporte des points 1 point c’est 7 euros donc c’est une mesure pour améliorer la prise   en charge des patients le dépistage des maladies rénales est-ce que c’est complètement intelligent   en fait de mon point de vue pas tellement parce que il est surtout important dès qu’on   a un patient hypertendu de regarder sa fonction rénale de regarder s’il y a une protéinurie une   fois qu’on l’a fait si ça créatine est normale si son aluminerie est faible il ya pas de raison   de penser qu’en donnant la créatinine va s’élever et l’albuminurie va augmenter donc tous les trois   à cinq ans ça me paraîtrait de bonne médecine si la fonction rénale initiale et les corps est   si elle n’est pas cet autre chose ça c’est pour le patient diabétique donc je vous donne la rosp   en question donc chez les patients loin de moins de 80 ans qui ont un diabète et qui sont traités   par antidiabétiques oraux ou par insuline la la recherche est annuelle pour la microalbuminurie   donc falloir au moins cinq patients là encore ça rapporte des points l’élément que je voulais vous   montrer que je n’ai pas mis quelque part qui est là est bien c’est que dans la région centre quand   on regarde on a vu ça avec l’ agence régionale de santé en fait 80 % des patients diabétiques   ont eu un dosage de créatinine dans l’année 30 à 35% un dosage d’albuminurie dans les urines ce qui   est pas mal on peut dire que c’est pas assez pour l’albuminurie évidemment mais on part de   tellement loin c’est quand même une amélioration importante et donc à la fin et c’est ma dernière   diapositive la fonction rénale du sujet âgé ça c’est de se rendre dans le domaine des réalités   paradoxales où des injonctions paradoxales premièrement la prévalence de l’insuffisance   rénale chronique est surestimée puisque on sait que la créatinine dépend beaucoup de la masse   musculaire et que la masse musculaire est plus réduite chez le sujet âgé donc moi ce que je   dis à tous mes correspondants et si la créatine reste dans les valeurs normales et en tout cas   inférieure à 100 micromoles par litre on a un dfg bas isolé finalement si il est stable on suit on   explore pas en revanche si la créatinine s’aggrave réellement avec le temps là il faut donc c’est   la première partie de la réalité ou l’injonction paradoxale la deuxième partie elle est aussi très   importante on a une forte proportion de sujets âgés qui sont en insuffisance rénale chronique   et qui malheureusement iront en dialyse parce que ces patients-là s’aggravent avec le temps   et donc leur vitesse d’évolution est souvent plus faible chez le sujet âgé chez les autres   mais quand même il s’aggrave quand même donc les recommandations has et rosp ont des buts   louables le dépistage et diagnostic précoce de prévention des maladies rénales et de réduction   de l’insuffisance rénale chronique terminale puis ça peut permettre de favoriser la greffe si les   patients sont rapidement adressés aux néphrologue bon il ya des aspects un peu bizarre pour la rosp   et puis malheureusement quand on regarde ce qui se passe sur les sujets âgés le taux de   patients en insuffisance rénale chronique mais chroniques à un stade avancé ne diminue   pas chez les patients diabétiques et vous avez vu que chez les patients à un stade enfin à un   âge avancé on a quand même beaucoup de patients qui sont en insuffisance rénale chronique voir   chronique terminale et qu’on prend en charge et ça reste donc un problème qui n’est pas réglé   mais avec le temps et avec les bonnes volontés notamment des biologistes et de Francis Guinard   qui a eu beaucoup d’actions positives sur la prise en charge sur l’insuffisance rénale dans   le milieu biologique à bien peut-être qu’on ferait un peu mieux je vous remercie pour votre attention oui donc je n’ai pas d’image mais voilà bonsoir Jean-Michel tu veux tu m’entends oui bonsoir je t’entends très bien voilà oui je   t’avais pas l’écran on voit on a déjà plusieurs questions la première question c’est qu’en est-il   des risques génétiques conduisant à l’irct était est ce qu’une connaissance familiale permet de   mettre en place permettrait de mettre en place des actions préventives en fait avant d’arriver à   une insuffisance rénale il faut avoir une maladie rénale et donc les maladies rénales c’est pour la   moitié d’entre elles les néphropathies vasculaires et les néphropathies diabétiques donc avant de   parler de la génétique il faut déjà l’hypertension et le diabète les maladies génétiques elles mêmes   peuvent entraîner une altération de la fonction rénale souvent dans un cadre familial connu par   exemple la polykystose rénale le syndrome d’alporte ensuite il ya quelques maladies   rénales il y a même pas mal de maladies rénales génétiques mais en petit nombre à chaque fois et   donc ça ne permet pas de fixer le pronostic et de permettre une surveillance particulière en   dehors des maladies rénales qui sont connues par les néphrologues donc en pratique c’est là pour   répondre à la question d’accord alors il ya une question qui revient souvent et que je voulais   te poser aussi c est ce que finalement il faut penser à remplacer prochainement l’équation ckd   épi par par une autre équation puisque tu nous as fait une démonstration avec le fas c’est le bis 1   est ce qu’on reste sur le ckd épi pendant encore ce sont les recommandations de l’HAS de 2012 ou   est-ce qu’il faut envisager de passer à une autre équation ou moduler l’utilisation d’une équation   en fonction de l’âge je sais pas trop répondre à la question parce que effectivement tu lui dis   ce sont les recommandations nationales ce sont les recommandations internationales ça ne veut   pas dire que ça ne va pas changer je ne crois pas que ça soit vraiment très bien de changer   trop souvent je veux dire par là que sinon on se retrouve dans une situation où en gros on dit au   médecin il faut apprendre à utiliser le cockroft une fois qu’ils le connaissent on leur dit quoi   vous utilisez le cockroft vous êtes vraiment mauvais faut faire le mdrd quand ils apprennent   le mdrd on leur dit quoi vous faites-le mdrd vous êtes vraiment mauvais c’est le ckd maintenant les   gens ont compris que le ckd-épi on leur dirait il faut encore autre chose et donc vis-à-vis   des médecins je pense que c’est pas c’est pas très intelligent en revanche vis-à-vis des biologistes   si ça reste dans la sphère biologiste la oui parce qu’en fait quand on reçoit le médecin reçoit un   dosage de cholestérol ils se demandent pas sur le plan analytique comment c’est fait il dit   bon on dit que le cholestérol et à je ne sais pas – 2 g 50 et ben ils acceptent le chiffre   2 grammes 50 ça devrait être la même chose avec le dfg et donc au niveau des recommandations pour   les biologistes on devrait dire bon ben voilà on a une équation qui est un peu meilleure dans la   population âgée qui est lui fas et peut-être même pas seulement dans la population âgée alors on la   met en place et puis en fait c’est en bas de page comme les conditions analytiques pour le dosage   du cholestérol de ce que vous voulez donc c’est une vraie bonne question pour les biologistes   mais pas pour les médecins parce que sinon surtout on est toujours en train de les mettre   en situation d’échec évidemment c’est pas une bonne idée là dans la région on a mis en place le   l’historique les dfg sous forme graphique d’après toi est ce qu’il ya des retours positifs sur la   présence de graph sur les comptes rendus alors je n’ai pas eu de retour des médecins tu sais   qu’on a plus maintenant on n’a pratiquement plus de réunions de formation continue donc   aucune idée de comment les gens le vivent mais je pense que c’est toujours important sous réserve   que lors que l’échelle soit adaptée c’était un problème qui est pas réglé c’est l’échelle mais   aussi bien adaptée c’est quand même intéressant pour le médecin de se dire ça bouge pas ou au   contraire ça s’aggrave en tout cas moi j’en tiens énormément compte le patient vient avec un chiffre   de créatinine si ce chiffre était le même on voit que graphiquement ça bouge pas au cours   du temps c’est quand même extrêmement rassurant si rassurant pour le médecin c’est rassurant pour le   patient on voit que ça s’aggrave l’aspect visuel est toujours plus important que l’aspect chiffre   c’est aussi pour ça qu’il faut on utilise des courbes donc je pense que c’est quelque chose   de très positif mais pour être honnête comme on n’a pas de formation continue avec les médecins   généralistes c’est difficile à estimer oui et puis là l’association au niveau régional   ne fonctionne plus donc c’est pareil on n’a pas beaucoup d’occasions de se rencontrer après bon question quels sont les patients qu’il faut adresser aux néphrologues sachant   que la plupart sont quand même très très occupés ont une charge de travail élevée donc il faut il   faut adresser une a répondu à la question en partie dans son exposé oui simplement à partir   du moment où un médecin à une interrogation sur le plan rénal qui s’agit d’un problème   de protéinurie ou d’un problème de créatinine anormal je dis pas de dfg bas chez le sujet âgé   parce que c’est trop compliqué et de créatinine élevé alors il vaut mieux soit il sait faire et   il sait ce qu’a le patient il le fait et surveille soit il sait pas faire où il n’est pas sûr de ce   qu’a le patient et là il faut avoir la vie d’un néphroloque et l’avis d’un néphrologue ça veut pas   nécessairement dire une consultation il ya un certain nombre de centres dont le nôtre qui ont   développé des hot lines dont on a des hot lines pour l’instant téléphonique on en aura par mail   ou le médecin appelle il tombe directement sur un senior et il dit mais voilà ce patient a tel truc   on lui donne des conseils et le patient on l’a pas vu c’est pas valorisé bien sûr sur le plan   de l’hôpital mais l’hôpital une certaine manière nous en veut aussi mais on s’en fiche parce que   de notre côté ça évite des consultations qui ne sont pas nécessaires et ça permet de rapprocher   des consultations qu’ils le sont donc voilà un peu ma vision des choses au-delà des chiffres   très bien alors une autre question le rapport albuminurie sur créatininémie est il fiable   chez le sujet âgé donc je sais pas il est aussi oui il est à peu près aussi fiable que chez le   sujet jeune à partir du moment où ce qui nous intéresse c’est pas savoir si il a 14 mg par   gramme ou 12 ou 15 ce qui nous intéresse c’est l’ordre de grandeur donc si c’est l’ordre de   grandeur qui nous intéresse et c’est ça qu’on doit avoir en tête on doit effectivement c’est   aussi fiable en sachant que évidemment comme on a deux paramètres c’est-à-dire l’albuminurie et   la créatinine on multiplie la variabilité liées à chacun de ces paramètres et donc   si on a une interrogation après il faut passer aux urines de 24 heures pour nous assurer que   l’augmentation qu’on peut observer parfois quand on a quelques millilitres d’urines sur des urines   très concentré soit réelles ou ne soit pas quoi ça permet de le vérifier si l’albuminurie est   vraiment élevé et là il faut passer sur les urines de 24 heures et quand on estime un dfg   bah par par ckd-épi par exemple est ce que il est enfin il est recommandable de pratiquer une   clairance sur les urines de 24 heures à ce que ça ça lieu d’être dans certaines circonstances où   il faut abandonner ce contrôle alors je crois que dans l’immense majorité des cas on n’a pas besoin   de ce contrôlr sauf morphologie inhabituelle pas normal mais inhabituelle par exemple le patient   qui est très cause très gros ou extrêmement minces ou le patient chez qui par exemple donc une jambe   donc ça fait une masse musculaire très différente ou qu’à une myopathie une amyotrophie importante   là on peut pas se fier visuellement à la masse musculaire on s’en rend pas trop compte donc là   ça peut rendre des services mais sinon le dfg est valable hors situations anatomique particulière   autre donc question est ce qu est ce que vous qu’est-ce que tu demanderais au biologiste à   l’heure actuelle pour améliorer encore dépistage ou le suivi de la maladie rénale chronique alors   c’est une question extrêmement vaste programme comme dirait oui d’abord il faut savoir que   vous avez déjà fait beaucoup c’est à dire que vous avez sur le plan analytique harmoniser   complètement les dosages je crois dans toute la France où pratiquement maintenant oui depuis la   nomenclature a été modifiée oui c’est voilà donc une vue d’un dosage avec une méthode enzymatique   et dms un tracable donc il y a déjà une grosse modification qui a été fait et ça me paraît être   un élément quand même très important ensuite toute la difficulté c’est que le prescripteur   jusqu’à preuve du contraire dans l’immense majorité des cas c’est le médecin prescripteur   c’est pas le biologiste et donc c’est peut-être difficile parfois d’imaginer un autre rôle mais   on se doute bien que chacun devrait finalement jouer un rôle de vigie vis-à-vis du patient le   pharmacien le biologiste le médecin et tout autour et donc quand la fonction rénale n’est   pas normale si elle n’est pas recontrôlée c’est un vrai souci d’accord c’est pas simplement dfg   à 59 à 80 ans c’est la créatinine d’anormal et pour laquelle on n’a pas eu de suivi et   ça c’est des situations qui existent et qui sont effectivement problématiques et on sait   pas comment rattraper ces patients donc c’est la première piste comment on pourrait imaginer   un rôle plus important du biologiste qui dirait ce patient là avait une fonction rénale altérée   il n’y a pas eu de contrôle or dans le l’endroit où je suis il ya qu un laboratoire d’analyses ce   patient vient toujours à ce laboratoire et donc on peut le suivre c’est pas comme dans certaines   grandes villes où le il n’y a pas de bien moins de fidélité et donc comment on pourrait imaginer le   rôle du biologiste dans cette situation là et puis l’autre gros problème on a on a un certain nombre   de patients dans des endroits dans des campagnes mais pas que dans des campagnes dans la France   périphérique comme dirait l’autre où on a ils ont un diabète ou une maladie cardiovasculaire   et ils n’ont pas dosage de créatinine et non pas de dosage d’albuuminerie et ça c’est le trou dans   la raquette et donc par définition si on a pas de dosage tout est possible donc il faudrait   arriver à faire en sorte que les patients après 60 ans ait au moins un bilan tous les cinq ans   obligatoire je dirais et en particulier s’ils ont un diabète ou une hypertension artérielle maladies   cardiovasculaires telle manière qu’on n’est pas les trous dans la raquette qu’ont a actuellement   ou de temps en temps on reçoit les patients qui sont une insuffisance rénale à un stade avancé   et et ce n’est pas acceptable voilà oui au niveau de l’urps de la région centre on a distribué des   petites plaquettes avec des recommandations pour tous les médecins de la région et je   pense que ça a été quand même incitatif pour corriger certaines pratiques alors on nous   demande quand est il de l’assistance insee chez les sujets âgés dénutris alors à ma connaissance   c’est pas recommandée et puissant un coût qui n’est pas nulle par rapport à la créatinine et   oui c’est leur nomenclature en biologie c’est en nomenclature ce n’est pas remboursable en biologie   de ville donc on se retrouve dans une situation où on aura du mal à proposer une surveillance   avec la cystéine c’est chez des patients pour lequel la créatinine et le débit de filtration   glomérulaire le plus souvent donne la réponse de toute façon si on a un doute si le patient est   vraiment dénutri on peut quand même faire une clairance de la créatinine ça ne mange pas de   pain comme dirait l’autre et c’est moins cher et c’est remboursable et pour que je suis pas   sûr qu’on ait je sais je connais les papiers sur l’astistatine c’est un marqueur très intéressant   mais je suis pas sure que finalement qu’on ait trouvé sa place et qu’on trouvera sa place donc quels sont les patients auxquels il doit être proposé une restriction des apports protidiques   sans risquer la dénutrition à ce qui est souvent c’est à très haut risque chez le sujet âgé alors   chez le sujet âgé je pense qu’il faut pas proposer de restriction protéique par sa couleur dont on   aboutit à une à une amyotrophie a des pertes de la masse musculaire et donc ça me paraît pas   être quelque chose de bien chez le sujet jeune en pleine forme qui a une insuffisance rénale oui on   peut le faire une restriction protéique modérée et puis ensuite on évalue l’apport protéique en   mesurant l’urine en minimoles par 24 heures et on divise par cinq le poids du patient ce qui   le donnait à peu près l’apport protéique en g kg jour donc chez le sujet de moins de 70 ans ça vaut   le coup après je trouve qu’il ya trop de danger ont par rapport aux bénéfices qui est variable là l’heure actuelle avec la crise sanitaire finalement on a dû transmettre tous les résultats   sur une plateforme nationale qui s’appelle cidep et elle pourrait être utilisée à l’avenir   pour collecter des données à partir de tous les laboratoires bah par exemple sur les données comme   la créatinine comme et dfg auxquell on pourrait adjoindre des quelques données cliniques comme le   deabète l’hta les maladies cardiovasculaires est ce que ça pourrait être intéressant pour   se constituer à voir un reflet exact de de l’insuffisance rénale chronique au niveau de   tout le territoire certainement enfin actuellement on n’a pas de bons on n’a pas de données claires   sur le la prévalence de l’insuffisance rénale chronique un stade précoce dans la population   française on n’a pas de données claires et donc si on pouvait avoir des données de ce type on serait   extrêmement heureux ça nous permettrait aussi de mieux calibrer l’action les actions publiques e.on   a donc je pense que oui si tu as la possibilité de faire en sorte qu’on puisse mettre le nez dedans   et le doigt dedans pour analyser des données et les produire ça serait extrêmement utile   c’est en discussion mais je pense que dans les prochaines années on va donc appliquer ce système   dans un premier temps aux maladies à déclaration obligatoire mais on pourrait y introduire ces   paramètres de l’insuffisance rénale donc ce serait une super idée à développer puisque je crois que   les néphrologues sont quand même demandeurs de de ces chiffres et les épidémiologistes aussi   bien sûr oui oui exactement puisque l’ intérêt ensuite c’est d’assurer une meilleure prévention   de la maladie l’âge pour le moment je n’ai plus de de questions est ce que tu voulais ajouter   quelque chose à propos de l’insuffisance rénale chez le sujet âgé de toute façon l’espérance de   vie augmentant je pense que la prévalence de la maladie est de plus en plus importante au delà   de 75 ans comme on l’a vu dans ton exposé oui c’est un vrai succès un vrai sujet c’est pour   ce qu’elles sont il faut s qu’il faut dialyser systématiquement est-ce que tu démarres la   dialyse à combien à 10000 huit minutes 2-2 dfg où il y a d’autres critères 40 de conques alors   d’abord effectivement la durée de vie des gens augmentent avec le temps à peu près d’un mois   tous les ans si je dis pas de bêtises quelque chose dans ce goût là et ils sont sauvés de   plus en plus soit du cancer soit des maladies cardiovasculaires mais ce qui n’est pas sauvé   c’est l’évolution rénale dans la dialyse ou vers la greffe la greffe et aussi la dégradation sur   le plan cognitif la science cardiaque à fonction systolique préserver et l’artériopathie demande   intérieure là on a du mal pour ces pathologies et donc malheureusement on en aura de plus en   plus donc ensuite le problème est un problème global d’évaluation du patient l’évaluation   clinique c’est pas un chiffre de créatinine ou un chiffre de dfg qui définit de besoin de dialyse   et donc c’est à la fois les chiffres n est pas seulement de créatinine mais de retentissement   phosphocalcique hémoglobine par exemple acidose et puis le retentissement clinique et puis comment   sont les gens et on peut on peut greffer jusqu’à peu près 85 ans donc ya pas que la dialyse et nous   notre but c’est si les gens sur le plan rénal même âgé et c’est de plutôt envisager une grève   préventive plutôt que de faire de la dialyse nous c’est vraiment notre politique et c’est ce qu’on   essaie de faire le plus possible mais pour cela il faut avoir les patients en consultation beaucoup   plus tôt pour pouvoir travailler là dessus et ne pas rire comme l’an passé en tout à l’heure   avec presque 400 creat qui va aller en dialyse dans les trois mois c’est à ce moment là qu’on   évalue et patient correctement et qu’on peut leur proposer une greffe tranquille donc notre   problème c’est pas tant de discuter quand on fait la dialyse d’un problème c’est de faire en sorte   qu on n’évite assurances rénale de retarder la dégradation des reins quand ils sont déjà abimés   de faire une information adaptée de proposer la greffe type plutôt que la dialyse si on le peut   ensuite c’est pas une question d’âge pour le reste ce n’est pas une question d’âge c’est une question   de kilométrage c’est comme pour les mois dessus on a des patients 85 ans il quitte la forme et   qui font du tennis deux fois par semaine il faut les greffés et puis à des gens à 60 ans c’est même   pas la peine d’y penser ni la dialyse et la greffe pour des histoires par exemple cognitives voilà je   suis assez surpris par la stabilité des chiffres du nombre de greffes fin il est vrai que on est   depuis plusieurs années à 3500 patients greffés par an à peu près tu tu me corriges ainsi je me   trompe mais on voit pas on voit pas de progrès dans ces chiffres alors d’après toi c’est dû   à quelle cause est ce qu’on a on a des problèmes pour avoir de nouveaux greffons est ce que on n’a   pas suffisamment des équipes qui greffent alors le problème est assez large en fait je veux dire   par là que d’abord la sécurité routière a fait beaucoup de progrès donc on a beaucoup moins   d’ accidents de la voie publique donc le moins on a accidents de la voie publique et donc de   décès sur accident de la voie publique ou décès brutaux comme ça et moi on a deux greffons de ce   genre donc maintenant les greffons que nous avons proviennent soit de donneurs vivants apparentés   souvent soit de donneurs décédés souvent dans des situations de les personnes âgées qui font   un accident vasculaire cérébral et c’est donc les greffons plus limites donc on se retrouve dans   une situation où il faut absolument augmenter le l’option donneurs vivants mais pour autant   c’est un problème culturel et des gens il y a des cultures où le don du vivant c’est l’essentiel   de la grèffe par exemple au japon puisqu’il y a pas de donneurs décédés dans certaines   l’endroit les familles donnent tout de suite et puis on a d’autres c’est beaucoup plus compliqué   et donc ça peut pas évoluer rapidement mais malheureusement je pense compliqué c’est pas   la loi qui révolue ça et symbole eh oui j’ai une dernière question d’un participant faut-il rendre   systématique le dosage du ngag pour le diagnostic précoce de l’insuffisance rénale ma réponse est   non le ngal est intéressante mais en recherche notamment le évaluer la la manière dont le rein a   été agressé et son risque de dégradation ultérieur de la fonction rénale et ça je crois que c’est une   protéine un peptide relativement intéressant pour ça et on a d’autres mais effectivement ngal est   intéressant en revanche pour l’utilisation dans le soin je pense que ça n’a pas sa place c’est un   coût qui n’est pas nul et avant de sauter 2m 40 il faut qu’on saute 1 m 80 et le 1m80 c’est les   patients qui devait avoir devrait avoir un dosage de créatinine et d’allumerie et qui ne l’ont pas   et à mon avis c’est ça le plus important même si en tant que néphrologue qui m’intéresse à tout   ça si je pouvais avoir la cie statines et le ngal vous pensez bien que je serais très heureux mais   je pense qu’à terme les deux mais le public n’est pas le cas oui le coût est élevé pour   l’intérêt vraisemblablement écoute là on a c’est un sujet hyper intéressant évidemment et mais on   a dépassé nos 45 minutes mais bon on s’ennuie pas du tout et puis je te remercie encore de   de ta collaboration et de ta participation à cette session parce que c’est l’insuffisance   rénale chronique celui qui le diagnostic c’est en première ligne c’est le biologiste donc absolument   absolument et vous vous devez de plus avoir un rôle important dans le suivi est ce qu’il faut   éviter c’est les patients chez qui un diagnostic a été fait la science rénale et après il y a   plus de suivi ça c’est un drame et les patients qui n’ont pas eu de dosage alors qu’ils sont en   situation risque les diabétiques les hypertendus les pathologies vasculaires ne sortent dans   certains endroits en particulier en tout cas merci beaucoup Francis et j’espère qu’on aura l’occasion   de collaborer encore des projets de communication je ne pense pas ce qu’il y a eu un bruit puis il   y a d’autres projets dont on parle en région centre donc pas de soucis merci beaucoup bonne   soirée soirée à tous ceux qui nous ont regardés et écoutés voilà bientôt à bientôt Jean-Michel

Leave a comment